委托人姓名：
    受委托人姓名：                 性别：
    工作单位：
    住址：                     电话：

    现委托                 在我与
一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

                                                       委托人：              受委托人：    

                                                     年    月    日         年    月    日

    注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。    

         2、本件由委托人签名或盖章后交递人民法院。